Cirurgia negada por plano ou SUS
- Ana Lodi
- 9 de dez. de 2024
- 6 min de leitura
A recusa ou demora no fornecimento da cirurgia bariátrica ou reparadora pelo plano de saúde ou SUS é considerada abusiva pelos tribunais, permitindo que o paciente entre com ação judicial para obter os procedimentos com urgência.
Se você se encaixa nos critérios abaixo, você pode obter a cobertura integral da sua Cirurgia Bariátrica:
Tem idade entre 18 e 65 anos;
Possui obesidade mórbida há mais de 5 anos;
Tem IMC (Índice de Massa Corporal) entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m²; associado à presença de alguma doença causada pela obesidade;
IMC entre 40 Kg/m² a 50 Kg/m² com ou sem nenhuma doença decorrente da obesidade;
Possuir indicação médica atestando a urgência do procedimento.
Esse procedimento é fundamental não apenas para a sua saúde, mas também pela sua sua dignidade, qualidade de vida e autonomia.
Não deixe que o Plano ou o SUS tire esse direito de você!
Nossos advogados especialistas podem te ajudar a obter uma liminar de urgência para operar em poucos dias.
Meu médico indicou uma cirurgia reparadora com urgência, mas o Plano ou o SUS não estão autorizando o procedimento.
Consigo reverter?
Sim! A ANS define que as cirurgias reparadoras têm que ser, obrigatoriamente, cobertas pelo Plano de Saúde. E, além disso, os tribunais entendem que a rede pública de saúde também tem o dever de fornecer o procedimento desde que indicado com urgência por um médico especialista. A exclusão dessa cobertura se aplica apenas aos procedimentos meramente estéticos.
No caso da reparação pós bariátrica, não se trata de um procedimento estético e, havendo recomendação médica, o paciente tem o direito de obter sua cobertura integral.
No caso da reparação pós bariátrica, não se trata de um procedimento estético e, havendo recomendação médica, o paciente tem o direito de obter sua cobertura integral.
É importante mencionar que não apenas a cirurgia reparadora deve ser autorizada de forma integral, mas também todas as próteses e recursos necessários para o período pós-operatório.
Se você está tendo problemas para obter a liberação, fale com nossos advogados e veja como podemos te ajudar.
Dúvidas Frequentes
1 - O que fazer se meu plano de saúde negar a cobertura da cirurgia reparadora ou bariátrica?
Se o seu plano de saúde se recusar a cobrir a cirurgia bariátrica, o primeiro passo é solicitar por escrito uma justificativa formal para essa negação. Após obter essa justificativa, vamos analisar se a recusa está em conformidade com as diretrizes estabelecidas pela ANS ou (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Se constatarmos que a negativa é injustificada, faremos um recurso administrativo junto ao plano de saúde. Se, mesmo após o recurso, a negativa persistir, iremos buscar as medidas judiciais necessárias para garantir a realização da cirurgia.
2 - Por que o Convênio está negando minha cirurgia?
Porque é relativamente comum que os Convênios se esquivem da responsabilidade, agindo de forma abusiva para descumprir suas obrigações, reduzindo os custos internos.
3 - O que é uma liminar de urgência e como ela pode me ajudar?
A Liminar de Urgência é uma decisão judicial inicial e provisória, que é concedida pelo juiz para fazer cumprir uma decisão de forma imediata, com isso, evita-se um dano irreparável que pode ser causado pela espera. A liminar pode te ajudar autorizando a realização imediata do procedimento cirúrgico.
4 - Os planos de saúde e o SUS devem obrigatoriamente fornecer uma negativa por escrito quando se recusam a cobrir uma cirurgia?
Sim. De acordo com a Resolução 395/2016 da ANS, os planos de saúde são obrigados a fornecer o motivo da negativa por escrito. Da mesma forma, o SUS, em conformidade com os princípios do Direito Administrativo, que exigem que os atos da Administração Pública sejam devidamente fundamentados, poderá fornecer um documento por escrito informando o motivo da recusa em proceder com a cirurgia.
5 - Posso conseguir a cirurgia bariátrica mesmo sem completar o período de carência do Plano?
Sim. Por se tratar de um procedimento de urgência, o Plano deve fornecer sua cobertura mesmo antes da conclusão da carência.
6 - Preciso ser auxiliado por um advogado especialista?
É altamente recomendado que sim. O advogado especializado pode acelerar o processo e garantir um resultado mais favorável, para que você consiga a liberação do seu procedimento cirúrgico o mais rápido possível.
7 - O Plano negou minha cirurgia reparadora. O que devo fazer?
Entre em contato com a nossa equipe imediatamente. A princípio, tenha em mãos o relatório médico descrevendo seu quadro clínico, a indicação médica da cirurgia em caráter de urgência e o registro da negativa do Plano de Saúde. Nossos advogados cuidarão dos próximos passos para que o procedimento seja liberado.
8 - Uma vez expedida a liminar, em quanto tempo o Plano deve liberar a cirurgia reparadora?
Em regra, o Plano deve liberar a sua cirurgia imediatamente, não extrapolando o prazo estabelecido na liminar, sob pena de pagar multa e incorrer no crime de desobediência.
9 - Quais tipos de cirurgias reparadoras podem ser cobertas pelo Convênio?
O rol de cirurgias plásticas cobertas pelo plano não é taxativo. A liberação depende do caráter reparador e não da modalidade da cirurgia em si. Um exemplo é que uma cirurgia de redução de mamas pode ser feita por mera finalidade estética, mas também pode ser feita por mulheres que sofrem lesões na coluna pelo peso dos seios. Apenas no segundo caso a intervenção deve ser coberta pela operadora.
10 - O que fazer se o SUS negar ou demorar para agendar a cirurgia reparadora ou bariátrica?
Se o SUS negar ou demorar a agendar a cirurgia de reparadora ou bariátrica, o advogado especializado na área da saúde solicitará ao paciente os documentos que comprovem a necessidade do procedimento, como um laudo médico detalhado indicando a necessidade do procedimento ou ainda, a urgência do mesmo, e outros documentos que confirmem o diagnóstico e a recusa ou demora do SUS. Com estes documentos, o advogado adotará as medidas legais em nome do paciente, buscando garantir o acesso à cirurgia em caráter de urgência, se necessário.
11 - O plano de saúde ou o SUS têm o direito de alterar a recomendação médica para a cirurgia e sugerir um tratamento mais econômico ou alternativo?
Não, o plano de saúde ou o SUS não têm permissão para modificar a prescrição médica da cirurgia e indicar um tratamento mais barato ou alternativo. A decisão sobre o tratamento adequado deve ser baseada na avaliação médica realizada pelo médico de confiança com base nas necessidades específicas do paciente, garantindo sempre a saúde e bem-estar do paciente.
12 - É necessário encontrar um advogado da minha região ou, ainda, terei que me deslocar até o fórum para a audiência?
Não, não é necessário um advogado da sua região nem se deslocar ao fórum. A maioria dos processos e audiências ocorre de forma virtual, e nosso escritório oferece atendimento remoto completo, garantindo praticidade e segurança para você.
13 - Quanto tempo costuma demorar?
Entraremos com um pedido de urgência, conhecido como liminar, para que o juiz avalie o caso com celeridade. Essa liminar pode ser concedida em questão de dias ou até mesmo no mesmo horas após a distribuição do processo, determinando a realização da cirurgia, especialmente quando relacionada à saúde do paciente.
Por que escolher nosso escritório?
Estratégias personalizadas:
Não utilizamos “fórmulas” prontas. Seu caso será minuciosamente analisado para que nossos advogados criem a melhor estratégia para você.
Profissionais capacitados e experientes:
Sabemos que nada supera a experiência aliada ao conhecimento. Por isso, disponibilizamos advogados com anos de atuação, e altamente especializados na matéria.
Comprometimento com o seu caso:
Nós genuinamente nos importamos com nossos clientes e, para nós, você não é apenas um número. Estamos aqui para prezar pelo seu bem estar e defender seus direitos.
Atuação digital em todo o Brasil:
Podemos te atender on-line de qualquer lugar em que você estiver, com a mesma qualidade que é própria da nossa atuação.
Quem somos
Somos um escritório jurídico dedicado e especializado exclusivamente no direito da saúde. Nossa equipe é reconhecida pela experiência em lidar com uma variedade de questões complexas nesse campo, garantindo resultados sólidos e satisfatórios para nossos clientes.Nosso diferencial está na capacidade de lidar com questões complexas de forma estratégica e rápida, sempre com foco no cliente, priorizando suas necessidades, urgências e o bem-estar, objetivando alcançar resultados eficazes de forma célere. Ao combinar nossa expertise técnica com um profundo entendimento do sistema jurídico, proporcionamos orientações precisas e soluções eficientes para proteger os interesses de nossos clientes, oferecendo segurança jurídica em todas as instâncias.
Contate-nos
Rua Osvaldo Reis, 3385 - sala 802 - Praia Brava - Itajaí/SC - CEP: 88.306-773
Comentários